Trastornos de la (ATM) articulación temporomandibular en adultos mayores

ATM

Los trastornos temporomandibulares (TTM) se caracterizan por dolor craneofacial que involucra la articulación, los músculos masticatorios o las inervaciones musculares de la cabeza y el cuello. Son una causa importante de dolor no dental en la región orofacial. La Academia Americana de Dolor Orofacial los define como un conjunto de condiciones musculoesqueléticas y neuromusculares que involucran la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y/o sus estructuras asociadas.

Afectan el 15-20 % de los pacientes adultos, con una incidencia máxima entre los 20 y 40 años de edad. Los TTM son la segunda condición musculoesquelética crónica más común después del dolor lumbar crónico. Las mujeres tienden a mostrar más signos y síntomas y a buscar tratamiento con más frecuencia.

En los individuos con TTM, problemas con la ATM y los músculos circundantes pueden causar varios síntomas como dolor muscular irradiado a la cara, la mandíbula y/o el cuello; rigidez muscular en mandíbula y cuello; movimiento limitado, bloqueo, crujidos dolorosos en la mandíbula y un cambio en la forma en que los dientes superiores e inferiores encajan entre sí.

El dolor es la característica más destacada en la mayoría de los casos y la principal razón por la que los pacientes buscan tratamiento. La etiología de los tipos más comunes es compleja, sigue sin resolverse, parece multifactorial e incluye causas biológicas, ambientales, sociales, emocionales y cognitivas.

Prevalencia 

Algunos estudios demostraron que existe una correlación entre el aumento de la edad y el incremento del potencial para el desarrollo de signos y síntomas de TTM

Varios estudios reportaron una mayor incidencia en mujeres. Esta disparidad se ve reforzada por el impacto de los niveles fluctuantes de estrógenos a lo largo de diferentes etapas de la vida: los niveles elevados durante el embarazo están relacionados con un aumento de la gingivitis, mientras que los niveles reducidos durante la menopausia contribuyen a la degeneración de la ATM y pérdida del hueso alveolar. 

Etiología 

La causa es compleja y sigue en gran medida sin resolverse. En general, tienen una causa multifactorial, con interacción de factores sistémicos, psicosociales, genéticos, relacionados con traumas, hormonales, neurológicos y anatómicos o de morfología facial.

En la población anciana hay cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, que pueden tener impacto significativo en la ATM y los músculos circundantes, que podría contribuir al desarrollo de TTM en personas mayores.

La ATM puede degenerar con la edad y conducir a cambios patológicos que aumentan el riesgo de TTM. 

Hay varios factores orales y dentales asociados con los signos y síntomas de TTM, incluida la pérdida posterior de dientes, el edentulismo y el uso de dentaduras postizas. La pérdida de soporte molar se consideró durante mucho tiempo un factor etiológico importante para los TTM. Otros estudios concluyeron que, entre la población anciana, la gravedad de los TTM no depende solo de las zonas de soporte de la dentición y que las prótesis removibles no alivian el problema. Varios factores psicosociales no solo pueden predisponer al dolor de TTM, sino también prolongarlo. El modelo biopsicosocial es la teoría más ampliamente aceptada para explicar los TTM.

Fisiopatología

El envejecimiento es un proceso fisiológico que va acompañado de una serie de cambios celulares, moleculares y estructurales que influyen en las propiedades y funciones de los tejidos. Con el envejecimiento y otras condiciones patológicas, las células senescentes se acumulan en múltiples tejidos, incluyendo las articulaciones, secretando citocinas proinflamatorias, quimioquinas y proteasas, conocidas como fenotipo secretorio asociado a senescencia.

Algunas investigaciones documentaron cambios asociados al envejecimiento en la matriz extracelular y en las células del cartílago de la ATM. Los cambios más importantes fueron la disminución de la secreción de proteoglicanos, la disminución de la celularidad, la reducción del grosor del cartílago, el aumento de la fibrilación y de la actividad proteolítica.

Manejo de los TTM 

Para manejar a los pacientes ancianos que sufren TTM el dentista debe realizar una entrevista detallada. La relación médico-paciente es crucial y la confianza del paciente es un aspecto fundamental.

También se debe proporcionar orientación conductual, ya que el objetivo es permitir que el paciente maneje de manera "autónoma" su disfunción. El tratamiento de los TTM puede ser conservador o quirúrgico. La cirugía rara vez es necesaria y se reserva para la corrección de problemas anatómicos.

Las opciones quirúrgicas incluyen artrocentesis, artroscopía y cirugía abierta de la articulación. Los tratamientos conservadores consisten en educación, ejercicios mandibulares, masaje, terapia térmica, consejos sobre alimentación y nutrición, identificación de comportamientos parafuncionales, monitoreo y evitación.

Manejo farmacológico 

El manejo efectivo del dolor es un componente crítico del cuidado del paciente y revisiones sistemáticas indican que el uso de analgésicos mejora la eficacia del tratamiento al reducir tanto la intensidad del dolor como los niveles de citocinas abordando las vías inflamatorias. Los AINEs ayudan en el manejo de los TTM mediante sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas.

Los antidepresivos tricíclicos se utilizan para el manejo del dolor crónico en los TTM. Las benzodiacepinas también se utilizan, pero se limitan a dos a cuatro semanas en la fase inicial del tratamiento.

La inyección de anestésicos locales y corticosteroides es una opción que abarca diversos métodos. Los desarrollos recientes en medicina regenerativa introdujeron el plasma rico en plaquetas (PRP) y el ácido hialurónico (AH) como posibles complementos en la artrocentesis de la ATM. El PRP, derivado de la sangre del paciente, es rico en factores de crecimiento y citocinas que favorecen la reparación y regeneración de tejidos. El AH proporciona lubricación y efectos antiinflamatorios, ofreciendo un enfoque prometedor para el alivio del dolor y la mejora de la salud articular. El uso de toxina botulínica (Botox) para los TTM y el bruxismo carece de evidencia concluyente.

Terapia física 

El objetivo principal de las terapias físicas, incluyendo ultrasonido, calor, láser, electroestimulación, ejercicios de relajación, estiramientos y biofeedback, es aliviar el dolor, mejorar la fuerza muscular, incrementar la coordinación, promover la relajación y aumentar el rango de movimiento.

Según ciertos autores, la terapia con láser de bajo nivel parece ser más efectiva para tratar los trastornos de la ATM, pero menos efectiva para manejar los trastornos de los músculos masticatorios. Además, un metanálisis demostró mejores resultados en el tratamiento cuando la acupuntura se combinaba con la terapia magnética. Asimismo, la acupuntura ganó reconocimiento como terapia alternativa prometedora, especialmente para aquellos con limitaciones para las opciones tradicionales. 

Tratamiento prostodóntico

Los pacientes con TTM deben ser manejados con cuidado. Las opciones de tratamiento para pacientes ancianos pueden incluir rehabilitación oclusal, nuevas dentaduras completas, férulas oclusales, placas deslizantes o soporte central. La eficacia de los ajustes oclusales para prevenir o manejar los TTM sigue siendo incierta y requiere investigación.

Nuevas prótesis completas 

El uso de prótesis completas durante períodos prolongados puede aumentar el riesgo de desarrollar TTM. Algunos autores encontraron que las nuevas prótesis con oclusión corregida mejoraron significativamente los signos y síntomas clínicos de los TTM. Por lo tanto, las nuevas prótesis pueden ser una opción de tratamiento adecuada en esta población. 

Férulas oclusales 

El tratamiento con férulas oclusales se recomienda tanto para pacientes dentados como desdentados. La férula oclusal resulta en una disminución de la presión en el espacio articular permitiendo el establecimiento de nuevos patrones de acción muscular.

La terapia con férulas se considera un aspecto importante del cuidado de los TTM, ya que los pacientes parcial y completamente desdentados presentan un desafío especial. En pacientes parcialmente desdentados, se demostró que la mejor alternativa es incorporar una prótesis parcial removible en la férula.

En pacientes completamente desdentados, se demostró que las férulas de reposicionamiento superior, seguidas de la fabricación de nuevas prótesis, trataron con éxito los TTM y mantuvieron condiciones asintomáticas durante 10 años. 

Placas deslizantes 

Las prótesis completas con placas deslizantes posteriores deben considerarse como una prótesis temporal antes de la preparación de una prótesis definitiva. Las placas deslizantes son superficies lisas ajustadas al aspecto oclusal de los dientes posteriores de las dentaduras completas maxilares y mandibulares, y tienen la misma función que las superficies lisas de una férula oclusal. Pueden ofrecer beneficios significativos a pacientes completamente desdentados que presentan síntomas dolorosos con el objetivo de restablecer la dimensión vertical de la oclusión y promover la función muscular, la libertad de movimientos mandibulares y permitir una posición más fisiológica de la mandíbula. 

Conclusiones 

Los TTM en personas mayores presentan varias particularidades, principalmente relacionadas con la fisiopatología. Los síntomas se presentan simultáneamente con alteraciones bioquímicas y fisiológicas asociadas con el envejecimiento.

El manejo de los TTM puede ser un desafío para un dentista en pacientes ancianos, debido a su etiología multifactorial, los cambios asociados con la edad y el estado psicológico. La confianza del paciente es un aspecto fundamental de la relación médico/paciente, especialmente en esta población etaria.